Introducción
La clasificación de los trastornos mentales es una función central de la psiquiatría clínica, la psicología clínica, la epidemiología y la salud pública. Los manuales diagnósticos sirven no solo para definir criterios clínicos sino también para permitir una comunicación uniforme, facilitar la investigación, la codificación estadística, la evaluación epidemiológica y la planificación de recursos sanitarios. Dos sistemas han tenido y tienen un impacto decisivo en este campo: el DSM, editado por la American Psychiatric Association (APA), y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este artículo ofrece una revisión histórica comparativa de ambos manuales, sus transformaciones principales, sus similitudes y diferencias, y sus desafíos actuales.
Orígenes de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)
Antecedentes estadísticos
Las raíces de la CIE se remontan al siglo XIX, cuando crecieron los esfuerzos por sistematizar las causas de muerte y enfermedad con fines estadísticos. William Farr en Reino Unido, Marc d’Espine en Suiza, y otros estadísticos contribuyeron al desarrollo del International List of Causes of Death, adoptado alrededor de 1900.
Antecedentes estadísticos
La primera edición formal de la CIE se basó en las listas de Bertillon (Bertillon Classification). Con la fundación de la OMS luego de la Segunda Guerra Mundial, la clasificación se revisó de forma sistemática: la versión CIE-6 (1948) fue la primera que incluyó un capítulo específico para los trastornos mentales (Capítulo V en CIE-6).
Primeras revisiones y papel de la OMS
CIE-6 (1948)
Fue la primera edición en incluir un capítulo específico para los trastornos mentales.
Distinguía entre psicosis orgánicas (como las causadas por sífilis) y psicosis funcionales (como la esquizofrenia), reflejando la importancia de la etiología médica en la clasificación de la época.
CIE-7 (1955)
Su enfoque seguía siendo principalmente estadístico y epidemiológico, con categorías generales como psicosis orgánicas, psicosis funcionales, neurosis y desviaciones sexuales (incluyendo la homosexualidad, reflejo de los prejuicios de la época).
Aunque no aportó grandes innovaciones frente a la CIE-6, sí refinó la terminología y afianzó la inclusión de la salud mental dentro de la clasificación internacional de enfermedades.
CIE-8 (1967)
Incorporó categorías más específicas de esquizofrenia y trastornos afectivos.
Se formalizó la distinción entre depresión unipolar y trastorno bipolar, lo cual marcó una mejora en la diferenciación de los trastornos afectivos, muy relevante para la investigación farmacológica de los años 60.
CIE-9 (1975)
Amplió las categorías de trastornos neurológicos y psiquiátricos.
Comenzó a definir mejor los trastornos del desarrollo, aunque aún de manera limitada, preparando el terreno para la CIE-10.
CIE-10
La revisión ICD-10 fue adoptada formalmente por la Asamblea Mundial de la Salud en 1990, y entró en vigor en muchos países a partir de 1993.
En el capítulo de “Trastornos mentales y del comportamiento” (Capítulo V), se introdujeron guías diagnósticas con criterios operativos más consistentes, descripciones clínicas detalladas, criterios para investigación, inclusión y exclusión de síntomas, y directrices para diferenciar entre categorías similares.
Se estableció el Trastorno de hiperactividad con déficit de atención (TDAH) bajo la denominación Trastornos hipercinéticos, lo que reflejó un debate internacional sobre el reconocimiento y la nomenclatura de este trastorno en diferentes contextos culturales.
CIE-11
La CIE-11, publicada y vigente desde enero de 2022, representa un esfuerzo renovado por la OMS para modernizar la clasificación considerando evidencia reciente, mayor participación internacional, e intentar que los códigos sean más manejables en sistemas clínicos de atención primaria. También incluye cambios en cómo se clasifican ciertos trastornos (por ejemplo, cambios en la ubicación de los trastornos relacionados con identidad de género).
Reclasificó las incongruencias de género fuera del capítulo de trastornos mentales, ubicándolas en el apartado de condiciones relacionadas con la salud sexual. Este cambio respondió a un consenso científico y a demandas sociales de reducir la estigmatización de las personas trans.
Los trastornos del espectro autista ahora se agrupan bajo una sola categoría con especificadores, reflejando la visión dimensional y la continuidad del espectro.
Orígenes y desarrollo del DSM
El DSM, o Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, se originó en Estados Unidos a mediados del siglo XX para estandarizar el diagnóstico de enfermedades mentales y fue publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA).
DSM-I (1952)
Incluía apenas 106 diagnósticos. Su propósito inicial era proporcionar un lenguaje común para estadísticas de salud mental y recopilación de datos en hospitales psiquiátricos y otras instituciones mentales en los Estados Unidos.
Estaba fuertemente influido por el psicoanálisis y usaba términos como “reacción esquizofrénica” o “reacción depresiva”, lo cual reflejaba una visión de los trastornos como respuestas psicológicas a conflictos internos, más que como entidades discretas.
DSM-II (1968)
Ampliado a 182 diagnósticos. Aún utilizaba conceptos psicodinámicos.
La homosexualidad figuraba como un trastorno, lo cual reflejaba tanto prejuicios sociales como teorías de la época. En 1973, tras intensos debates científicos y presiones sociales, la APA decidió eliminarla de la lista de trastornos, lo que marcó un hito histórico en la interacción entre ciencia, política y derechos humanos.
DSM-III (1980)
Uno de los hitos más importantes fue la publicación del DSM-III en 1980. Bajo la dirección de Robert Spitzer, el DSM-III abandonó muchos de los términos psicoanalíticos tradicionales y adoptó criterios diagnósticos explícitos basados en síntomas observables, con duración, exclusión/ inclusión, para mejorar la fiabilidad (consistencia entre clínicos) y la operatividad diagnóstica.
Incluyó más de 265 diagnósticos. Frente a las ediciones previas, de fuerte influencia psicoanalítica, introdujo criterios diagnósticos operativos basados en síntomas observables y verificables, con listas claras de inclusión y exclusión que buscaban aumentar la fiabilidad interevaluador.
Otra innovación central fue la creación del sistema multiaxial, que permitía evaluar al paciente en cinco dimensiones (trastornos clínicos, trastornos de personalidad, condiciones médicas generales, problemas psicosociales y nivel global de funcionamiento).
Se incorporaron nuevos diagnósticos como el trastorno de estrés postraumático (TEPT), impulsado por investigaciones en veteranos de la Guerra de Vietnam y sobrevivientes de traumas, y se expandieron categorías de ansiedad y trastornos del estado de ánimo.
Con más de 250 entidades diagnósticas, el DSM-III se convirtió en un referente internacional, sentando las bases de la psiquiatría contemporánea basada en criterios estandarizados y facilitando la investigación clínica y epidemiológica.
DSM-IV (1994)
Representó un avance metodológico al basar sus categorías diagnósticas en una amplia revisión de la literatura científica y en estudios de campo internacionales, lo que le otorgó mayor rigor empírico respecto a ediciones anteriores.
Esta versión incluyó 297 trastornos, mantuvo el sistema multiaxial y buscó mejorar la fiabilidad diagnóstica a través de criterios más específicos.
Entre sus novedades, se amplió la conceptualización de los trastornos del espectro autista al incorporar el síndrome de Asperger y se refinaron los criterios para los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y de la conducta alimentaria. Asimismo, se promovió la investigación transcultural con el desarrollo del Glossary of Culture-Bound Syndromes, que reconocía expresiones culturales de malestar psicológico como el ataque de nervios o el susto.
En 2000 se publicó el DSM-IV-TR (Texto Revisado), que actualizó la información epidemiológica y clínica sin modificar la estructura diagnóstica, consolidando al DSM-IV como un manual de referencia fundamental durante casi dos décadas.
DSM-V (2013)
Supuso una de las revisiones más profundas desde el DSM-III. Entre sus cambios más relevantes estuvo la eliminación del sistema multiaxial, integrando todos los trastornos en un modelo único de diagnóstico, lo que simplificó su uso clínico.
Reorganizó los capítulos para reflejar una mayor cercanía entre categorías con base en hallazgos neurobiológicos y clínicos, por ejemplo, situando los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo en un capítulo independiente de los trastornos de ansiedad.
Se introdujeron nuevos diagnósticos, como el trastorno por acumulación, el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (TDDEA) en la infancia, y el trastorno de atracones en el área de la conducta alimentaria.
Se redefinieron cuadros ya existentes: el trastorno del espectro autista pasó a englobar al autismo clásico, el síndrome de Asperger y otros subtipos previos, y las categorías de abuso y dependencia de sustancias se fusionaron en una sola: trastorno por consumo de sustancias, con especificadores de gravedad. Otro aporte fue la incorporación de medidas dimensionales y herramientas de evaluación, buscando superar la rigidez categorial.
En 2022 se publicó DSM-5-TR (Text Revision), no constituyó una nueva edición sino una actualización del DSM-5. Entre sus aportes principales destaca la inclusión de un nuevo diagnóstico: el trastorno de duelo prolongado, para casos en que la intensidad y duración del duelo exceden lo esperado culturalmente y generan un deterioro significativo. Además, se revisaron criterios diagnósticos de ciertos trastornos (como los relacionados con el suicidio y los síntomas depresivos), se actualizaron los datos epidemiológicos y se incorporó un lenguaje más inclusivo y culturalmente sensible, con el fin de reducir estigmas y mejorar la aplicabilidad clínica a nivel global.
Comparaciones, tensiones y convergencias
Fiabilidad, validez y operativización
Uno de los conflictos centrales ha sido entre fiabilidad diagnóstica (es decir, que diferentes clínicos lleguen al mismo diagnóstico dadas las mismas circunstancias) y validez (que el diagnóstico refleje una entidad real con implicaciones clínicas, etiológicas y terapéuticas). El DSM-III representó un punto de inflexión para enfatizar la fiabilidad. Sin embargo, la validez de muchas categorías sigue siendo motivo de debate.
Criterios operativos vs flexibilidad clínica
La CIE generalmente ha buscado un equilibrio entre criterios operativos (especialmente en su versión para investigación) y flexibilidad clínica para adaptarse a contextos culturales, de recursos y poblacionales diversos. El DSM suele tener criterios más detallados, específicos, a menudo más rígidos, lo que puede favorecer la coherencia en investigación pero plantea retos en diversidad cultural.
Universalidad vs contexto nacional
La OMS, mediante la CIE, tiene el mandato de crear una clasificación aplicable globalmente, lo que implica considerar diferencias culturales, sanitarias, sociales.
El DSM ha sido históricamente más centrado en el contexto estadounidense, aunque las ediciones recientes han intentado incorporar evidencia internacional, colaborar con la OMS, tomar en cuenta investigaciones multicéntricas.
Cambios en concepciones clínicas y sociales
Las modificaciones en los manuales reflejan no sólo avances científicos sino también cambios sociales y culturales: por ejemplo, la remoción de la homosexualidad como trastorno mental, los cambios en los criterios para los trastornos del espectro autista, los trastornos relacionados con la identidad de género, etc. Estos casos muestran cómo las clasificaciones diagnósticas también están influenciadas por valores éticos, derechos humanos, y presión social.
Desafíos actuales y perspectivas futuras
CIE-11 y DSM-5 en la práctica clínica global
La entrada en vigor de CIE-11 supone un reto de implementación para muchos sistemas sanitarios: formación, codificación, adaptación cultural, recursos. Por su parte, DSM-5/DSM-5-TR continúa enfrentando críticas por posibles sobrediagnósticos, por la solidez empírica de ciertos criterios, y por la influencia de intereses sociales, económicos y culturales.
Dimensionalidad vs categorización
Hay un impulso creciente, tanto en investigación como en propuestas teóricas, hacia modelos diagnósticos más dimensionales, que reconozcan espectros, variabilidad dentro de las categorías, solapamientos de síntomas, y además incorporen factores transdiagnósticos (como traumas, vulnerabilidad genética, variables neurobiológicas). Estas propuestas buscan superar los límites de las clasificaciones categóricas tradicionales.
Inclusión de diversidad cultural y global
Los manuales diagnósticos deben adaptarse para tener relevancia en distintas geografías, con diversidad de normas culturales, niveles de recursos, estructuras sociales, sistemas sanitarios. ICD tiene ventaja formal por su mandato mundial, pero tanto ICD como DSM deben continuar revisando cómo se aplican sus categorías fuera del contexto occidental. La colaboración internacional en investigación diagnóstica, los estudios transculturales, y la validación de criterios en múltiples contextos son esenciales.
Conclusiones
Los manuales DSM y CIE han recorrido un trayecto significativo desde sus orígenes centrados en la estadística y la recolección de causas de muerte/enfermedad hacia sistemas complejos que intentan responder tanto a necesidades clínicas, de investigación, epidemiológicas como sociales.
A lo largo de su historia, se ha producido una evolución hacia criterios diagnósticos más operativos, confiables y con respaldo empírico, sin que esto haya eliminado los debates sobre validez, estigmatización, sobrediagnóstico o adaptación cultural.
El futuro parece inclinarse hacia una mayor convergencia (por ejemplo, entre ICD-11 y futuras ediciones del DSM), un reconocimiento más marcado de la dimensionalidad, mayor énfasis en contextos culturales y diversidad, y una necesidad constante de equilibrar criterios científicos con consideraciones humanas, éticas y prácticas.
Referencias bibliográficas
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